История из практики

За консультацией обратилась молодая женщина Светлана. Вот ее вопрос: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, избыточное оволосение, ожирение, нарушение цикла, повышенный тестостерон. На УЗИ яичники нафаршированы фолликулами. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон и клостилбегит. Пока это все пью вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой более эффективный метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! Что мне делать, чтобы забеременеть?»

Мне пишут десятки женщин, спрашивая, как лечить то или иное заболевание. СПКЯ является лидером консультаций. И я не перестаю удивляться, что до сих пор имеется дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей. Итак, давайте разбираться, что такое СПКЯ и как его лечить.

Причины возникновения СПКЯ

СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Механизмы развития СПКЯ до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в его возникновении. При СПКЯ в яичниках нарушается превращение мужских половых гормонов в женские. Как результат, в крови появляется избыток андрогенов, в яичниках прекращается созревание фолликулов, образуется множество кист, утолщается их белочная оболочка.

В основе этих нарушений лежит повышенная в период полового созревания активность инсулина, воздействие которого на яичники опосредуется через главный регулирующий центр – гипофиз и его гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ).

Как проявляется СПКЯ?

Нарушение продукции половых гормонов в яичниках при СПКЯ ведет к снижению уровня эстрогенов. Вследствие этого менструации становятся редкими (олигоменорея) вплоть до их полного исчезновения (аменорея). В ряде случаев, наоборот, отмечаются маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия.

Избыток андрогенов в организме приводит к развитию гирсутизма (избыточный рост волос на теле и лице). В тоже время, может отмечаться даже облысение или выпадение волос с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих женщин появляется угревая сыпь (акне), себорея, кожа становится жирной. Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие, обусловленное отсутствием овуляции.

Характерным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани откладывается внизу живота и в брюшной полости. В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бедер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии.У пациенток с СПКЯ часто отмечаются депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».

Устанавливаем диагноз

Итак, давайте выясним, правильно ли установлен диагноз у моей пациентки. Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции и Эмбриологии, а также Американского Общества Репродуктивной Медицины (Роттердам 2003 г.) диагноз СПКЯ может быть установлен в том случае, если у женщины имеются два из трех нижеперечисленных критериев заболевания:

1. редкие менструации или их отсутствие;
2. клинические признаки повышения уровня мужских гормонов (гирсутизм, акне) и / или биохимические проявления: повышение уровня тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА-S);
3. УЗ-критерии: поликистозные яичники (12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике, двустороннее увеличение яичников в 2–3 раза, утолщенная до 5 мм и более капсула).

Как видите, у Светланы присутствовали все три признака СПКЯ: был нарушен менструальный цикл, менструации ходили редко, имелись клинические и биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм и повышение уровня тестостерона). Таким образом, диагноз был установлен верно! У моей пациентки выявлена классическая форма СПКЯ.

В то же время женщинам, страдающим бесплодием, стоит знать, что СПКЯ не всегда бывает классическим (1-й тип отмечается у 54% пациенток). Встречаются и другие его типы:

— классический СПКЯ 2-го типа (у 9%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго- / аменорея / ановуляция, данные УЗИ – в пределах нормы;
— овулирующий СПКЯ (29%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, по данным УЗИ – поликистозные яичники, признаки редких овуляций;
— СПКЯ с нормоандрогенией (у 8%); нормальный уровень андрогенов; олиго- / аменорея / ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники.

Невынашивание при СПКЯ

Принято считать, что для СПКЯ характерно только бесплодие, с вынашиванием беременности якобы проблем не возникает. Это ошибочное мнение! Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина — аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего в организм с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала.

Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель). При повышенном уровне гомоцистеина могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности. Поэтому я посоветовала своей пациентке дополнительно обследоваться, проверить уровень гомоцистеина в крови, а также оценить углеводный обмен.

Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями. Аналогичное состояние возникает при сахарном диабете 2 типа. По этой причине пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы натощак. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на оценку толерантности к глюкозе.

При СПКЯ нередко отмечается изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Светлана обследовалась, и было установлено, что у нее повышен уровень гомоцистеина, глюкозы и «плохого» холестерина. Все лабораторные находки подтверждали диагноз, а также наличие нарушений углеводного обмена и вероятность невынашивания беременности. Итак, теперь давайте разбираться с лечением и подготовкой к зачатию…

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым спорным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов при подготовке к беременности, которые были рекомендованы моей пациентке эндокринологом.

Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. При СПКЯ глюкокортикоиды не принимают! Кроме того ни дюфастон, ни эутирокс, назначенные Светлане, не используют для лечения СПКЯ. Каким же образом необходимо лечиться и готовиться к зачатию при данном заболевании? Перечислю основные принципы терапии и подготовки к беременности при СПКЯ:

— диета, физическая активность и снижение веса; необходимо ограничить прием сложных углеводов (макаронных изделий, круп, картофеля) и жиров (молока, сыра, животного жира, маргарина); предпочтение следует отдавать белкам, при этом желательно употреблять не менее 250-300 г в день рыбы, мяса, курицы; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;

— повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;

— снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогеном дроспиренолом; вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;

— уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или КОК, содержащие ее активную форму – метафолин; метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%.

После моей консультации Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал. Дополнительно она принимала препарат, нормализующий углеводный обмен, и препарат, содержащий антиандроген и активную фолиевую кислоту. Девушка лечилась 3 месяца, за это время сбросила 6 кг, а потом сразу после отмены КОК забеременела!

Скажу честно, не всем женщинам удается достичь результата так быстро. Если по окончании курса КОК функция яичников не нормализовалась, необходимо проведение индукции (стимуляции) овуляции специальными гормональными препаратами, который был исходно назначен Светлане, а в результате так и не потребовался, ведь пациентка забеременела самостоятельно!