История из практики
За консультацией обратилась Екатерина 35 лет. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга! У меня 3-я группа крови (резус–), у мужа 1-я (+). В 25 лет сделала первый аборт, а вторая беременность замерла на сроке 29 недель. В первом случае мне никто не сообщил, что есть такой препарат – антирезусный иммуноглобулин, а во втором – я сама просила, чтобы его ввели. Но доктор сказал, что этого делать не обязательно. Потом я снова забеременела, но в 39 недель ребенок умер. Иммуноглобулин опять не вводила: понадеялись, что все будет хорошо.

Сейчас я опять беременна, на 22 неделе появились антитела. Нахожусь под наблюдением, сейчас 28 неделя. Сделали плазмаферез, пересадку кожи от мужа, вводили иммуноглобулины. Но титр антител все-равно растет. Врачи пожимают плечами, говорят, что у ребенка гемолитическая болезнь, и он может погибнуть. Откуда такая болезнь возникает? Что делать? Помогите!»

Итак, почему будущая мама и ее малыш, которые, казалось бы, должны быть одним целым, становятся несовместимы? Что делать, если во время беременности развился резус-конфликт? Начнем с теории.

Что такое резус-фактор?
Резус-фактор – это белок, который находится на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец). Он есть не у всех людей: 85 % населения имеют резус-положительную кровь, остальные 15% – резус-отрицательную. Наличие или отсутствие белка резус-фактора определяется генетически.

Ген, отвечающий за белок резус-фактора, расположен на левом плече первой хромосомы. О резус-факторе необходимо знать женщинам с резус-отрицательной кровью в связи с возможным возникновением резус-конфликта в том случае, если плод будет иметь резус-положительную кровь.

Резус-конфликт: как проявляется?
Резус-конфликт возникает как иммунная реакция на резус-положительные эритроциты ребенка. Защитная система организма матери воспринимает белок резуса плода как чужеродный и вырабатывает защитные антитела, направленные на его уничтожение.

Попадая в кровоток плода, защитные антитела матери атакуют эритроциты плода и разрушают их. Из поврежденных эритроцитов выделяется токсическое вещество – билирубин, повреждающий органы и ткани ребенка, особенно его нервную систему. Кроме того, увеличиваются в размерах селезенка и печень плода, участвующие в утилизации разрушенных эритроцитов. Также у малыша развивается отек (водянка), анемия (малокровие), отмечается кислородное голодание (гипоксия). Все перечисленные процессы обусловливают развитие так называемой гемолитической болезни.

Антитела, циркулируя в крови младенца, сохраняются даже после его рождения (гемолитическая болезнь новорожденного). У ребенка отмечается желтуха, анемия, повреждения центральной нервной системы, приводящие к задержке умственного развития, детскому церебральному параличу и потере слуха.

Образованные антитела остаются в крови женщины на всю жизнь. Они опасны для последующих беременностей, так как во время каждой может развиться резус-конфликт. Риск возникновения резус-конфликта и гемолитической болезни в случае первой беременности незначителен, но он растет с каждой последующей беременностью. Чаще резус-конфликт начинает проявляться во второй беременности, если после первой не введен антирезусный иммуноглобулин.

Ведение резус-конфликтной беременности
После наступления беременности женщина с резус-отрицательной кровью должна встать на учет и обследоваться в женской консультации. О возможном наличии гемолитической болезни плода (ГБП) судят в первую очередь по титру (количеству) антирезусных антител. Определение титра достаточно производить один раз в месяц в течение всей беременности, начиная с первой явки в медицинское учреждение. Неблагоприятными в отношении тяжелых форм ГБП являются:

высокий титр антител;
его возрастание на протяжении беременности.
Для выявления гемолитической болезни УЗИ проводят, начиная с 20-й недели беременности, повторное – через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП – каждые 3 дня.

Екатерина выслала данные своего обследования. Резус-антитела выявлены у нее после 22 недели беременности, при этом титр нарастал очень быстро и к 28 неделе составил 1:256. При определении подкласса антител имелось сочетание G1 и G3, что свидетельствовало о тяжести гемолитической болезни. По данным УЗИ у плода обнаружены: увеличение диаметра живота, утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и асцит. Все перечисленные изменения считаются ультразвуковыми маркерами ГБП и признаками тяжелой формы заболевания.

В связи с полученными данными обследования я направила пациентку на консультацию в специализированный перинатальный центр Москвы (Центр Планирования Семьи и Репродукции, ЦПСиР) для обследования и лечения.

Диагностика гемолитической болезни плода
В стационаре женщину дообследовали. Мои подозрения в отношении тяжести заболевания плода у Екатерины подтвердились. При исследовании сердечной деятельности ребенка выявлены изменения, характерные для хронической гипоксии (кислородного голодания). Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода составляла 170 ударов в 1 минуту (норма — 120-160), регистрировалась монотонность ритма. Выявлено отсутствие реактивности ЧСС в ответ на шевеление, что свидетельствовало о выраженном страдании плода, что свидетельствовало о выраженном страдании плода.

Также при комплексном обследовании обнаружено многоводие, увеличение толщины плаценты и, как следствие, снижение биофизического профиля плода (оценка движений тела плода, в том числе, дыхательных; тонов сердца; реактивности; объема амниотической жидкости; состояния плаценты, степени ее зрелости) до 4 баллов (из 12 максимальных). При допплерометрии (исследовании кровотока в сосудах) была повышена скорость кровотока в средней мозговой артерии плода, что является следствием повреждений мозга и признаком гипоксии.

В клинике Екатерине был выполнен амниоцентез (прокол плодного пузыря) и в полученных околоплодных водах определена оптическая плотность билирубина (ОПБ). Это очень важный показатель для уточнения диагноза, определения степени тяжести гемолитической болезни и прогноза. Значения ОПБ у Екатерины были высокими (0,23 относительной единицы), что явилось показанием к другому инвазивному исследованию – кордоцентезу (получению пуповинной крови плода).

Кордоцентез проводится опытным врачом через переднюю брюшную стенку беременной под контролем УЗИ. Работа ювелирная, ведь диаметр вены пуповины, из которой забирается кровь, не превышает 8–10 мм. Полученная кровь (не более 2 мл) отправляется на исследование. У ребенка Екатерины в анализе крови был выявлен низкий уровень гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Концентрация билирубина была выше нормы в 2 раза.