Известно, что неонатальный сепсис чаще возникает у недоношенных однако, причины преждевременных родов и характер перинатальной патологии имеют многофакторный генез. Главными составляющими являются инфекции, гестоз, соматические заболевания. Ранее (1) нами была показана частота встречаемости отдельных антенатальных факторов риска при постгипоксическом синдроме, гемолитической болезни новорожденных, тяжелой пневмонии у новорожденных, оказавшихся пациентами ДГБ 1. Было обращено особое внимание на недостаточно изученное и оцененное влияние искусственных абортов на иммунологическую реактивность женщины, преждевременное прерывание последующей беременности, повышенную частоту врожденных пороков, иммунитет плода и новорожденного.

Выделенные нами (3) 2 клинико-лабораторных варианта (гипоэргический — А и гиперэргический – Б) течения сепсиса встречаются как у доношенных, так и у недоношенных детей. Это обусловило необходимость сравнительного анализа частоты встречаемости отдельных факторов риска не только по гестационному возрасту детей, но и соответственно этим вариантам.

Целью анализа было: 1. Выявить сходство и различия в частоте отдельных факторов риска анте- и интранатального периодов, связанные с клинико-лабораторными вариантами неонатального сепсиса (гипоэргическим — А и гиперэргическим – Б). 2. Выявить сходство и различия в частоте отдельных факторов риска анте- и интранатального периодов, связанные со сроком гестации.

Материалы и методы. Проведен анализ частоты 43-х антенатальных и интранатальных факторов риска развития неонатального сепсиса у 132 новорожденных с различным сроком гестации, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных ДГБ1. Соответственно срокам гестации в каждом из 2-х клинико-лабораторных вариантов выделены 4 группы: 1- доношенные; 2- недоношенные со сроком гестации 32-36 недель (масса 1500-2500 гр.); 3- недоношенные со сроком гестации 28-32 недель (масса 1000-1500 гр.); 4 –недоношенные со сроком гестации < 28 недель (масса < 1000г)

Доношенные дети (группа 1).

Доношенные дети с вариантом А составляли 45, 7%, с вариантом Б -54, 3%. Частота отдельных неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития у доношенных представлена в таблице 1. Как явствует из таблицы, длительный гестоз является более значимым фактором для варианта А (72% при А, 48% при Б).

Эндокринные расстройства встречались у 1/3 матерей в группе А. Нужно отметить, что доля “старых” первобеременных первородящих при данном варианте незначительна (4, 8%).

Только при гипоэргическом варианте А выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (у 24% матерей). У доношенных детей с вариантом Б матери не страдали хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Хориоамнионит и связанные с ним аномалии расположения плаценты отмечены только у матерей группы А. Сочетание инфекций, анемии беременных и маточно-плацентарной недостаточности привело к более частому (в 5 раз), чем при варианте Б развитию хронической внутриутробной гипоксии и задержке внутриутробного развития (ЗВУР).

Существенный вклад в развитие хронической гипоксии матери и плода при обоих вариантах внесли болезни сердечно- сосудистой системы женщин. Общей чертой антенатального периода развития детей с неонатальным сепсисом является инфекционный фактор, однако профиль инфекций также различен.

Все дети, независимо от варианта сепсиса, перенесли гипоксию в родах, однако степень ее тяжести была различной. В 3 раза чаще при варианте А отмечена тяжелая интранатальная асфиксия. Длительный безводный промежуток является значимым фактором для развития обоих вариантов сепсиса у доношенных. Затяжные роды на фоне слабости и дискоординированной родовой деятельности почти в 3 раза чаще имели место при варианте Б, что в сочетании с травмирующими факторами (в 2 раза выше, чем при А) обуславливает более тяжелый родовой стресс – (пусковой механизм гиперцитокинемии) и, следовательно иной гормональный и цитокиновый профиль варианта Б. Особенностью группы Б был высокий процент “старых” первобеременных первородящих.

Таким образом, сравнительный анализ частоты анте- и интранатальных факторов риска развития неонатального сепсиса у доношенных детей соответственно выделенным нами гипоэргическим (А) и гиперэргическим (Б) вариантами показал существенные различия профилей факторов риска, оказавших влияние на адаптационные возможности новорожденного и определивших характер течения неонатального сепсиса.

Недоношенных дети (группы 2 и 3).

В группе обследованных с неонатальным сепсисом недоношенные составили 86 человек, то есть 65, 1 % всех септических детей. Из них глубоко недоношенные (срок гестации 31 недели и массой менее 1500г) был 51 новорожденный, то есть 59, 3%. По гипоэргическому клинико-лабораторному варианту (А) сепсис протекал у 53, 5% недоношенных, а по гиперэргическому (Б) –у 46, 5% недоношенных. Профиль факторов анте- и интранатального риска развития сепсиса у недоношенных представлена в таблице .

Анализ выявил различия в частоте встречаемости отдельных признаков, как связанные со сроком гестации, так и с клинико-лабораторным вариантом сепсиса. У детей с массой менее1000 гр. выявлены резкие гестационные и межвариантные различия, поэтому они рассматривается отдельно от других групп недоношенных.

Общей чертой при обоих вариантах сепсиса недоношенных являлось сохранение значимости инфекционного фактора, однако при варианте А максимальная частота инфекций (острых) отмечена у детей 3-й группы (1, 0-1, 5 кг.), а при варианте Б у детей 2-й, то есть более зрелых (1, 5-2, 5 кг.) за счет инфекций, передающихся половым путем (ИППП), инфекций урогенитальной области и повышения в 1, 7 раза частоты хронических очагов инфекции (рис. № ). На этом же сроке в группе Б частота ВУИ выросла более чем в 2 раза.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что частота гестоза и частота выявления хронических очагов инфекции при снижении массы тела до 1, 5 кг. в обоих вариантах изменялась параллельно, при этом в варианте А снижалась в 1, 5 раза, а в варианте Б в такой же мере возрастала. Это, возможно, указывает на сходный вклад данного фактора в патогенез гестоза как у доношенных, так и недоношенных со сроком гестации 32-36 недель.

В группе 2 сохраняются различия между вариантами А и Б, ранее отмеченные у доношенных (1-я группа) (рис. № и ): при Б варианте не выявлен хориоамнионит и не обнаружено заболеваний желудочно-кишечного тракта у матерей. Сохраняется (соответственно вариантам) как и у доношенных процент эндокринопатий у матерей и частота ЗВУР.

Сходство профилей риска у доношенных и недоношенными с массой тела более 1500г (с сохранением различий между вариантами) явилась одним из аргументов объединения данных гестационных групп при формировании клинико-лабораторных паттернов гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса.

Максимальные различия между гипо- и гиперэргическими вариантами сепсиса недоношенных (2- и 3-й группы) выявились на сроке гестации 28-32 недели. Различия касались частоты и профиля инфекций, появлением в варианте Б хориоамнионита, патологии желудочно-кишечного тракта (у 40% матерей группы Б) при одновременном снижении частоты анемий и болезней сердечно- сосудистой системы. В профиле интранатальных факторов риска при варианте Б более чем в 4 раза вырос процент тяжелой асфиксии, в 1, 8 раза частота кесарского сечения, в 25 раз по сравнению с доношенными выросла частота преждевременной отслойки плаценты. В целом вариант Б при сопоставлении по срокам гестации (2 и 3 группы) представляется более гетерогенной по профилю неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития и, следовательно особенностям реактивности новорожденных.

Вариант А сохраняет признаки, прямо или косвенно подтверждающие более тесную связь с генетически обусловленными причинами. Одновременно в данной группе повышается значимость возраста (до 20% — беременные до 17 лет) и средовых факторов (неблагоприятный социальный статус, аборты, вредные привычки).